DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi)
articoli 38 e 47 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445

Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________________	
nato/a in ________________________________________________	il __________________________________	
residente in ________________________________________	Via  ______________________________________	
consapevole che: in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000);	

D I C H I A R O

ai sensi di quanto prevede l’art. 5 del  D.L. 28-3-2014 n. 47 , convertito in  legge  23 maggio 2014, n. 80, che testualmente recita:
«Art. 5.  Lotta all'occupazione abusiva di immobili. Salvaguardia degli effetti di disposizioni in materia di contratti di locazione.
1. Chiunque occupa abusivamente un immobile senza titolo non può chiedere la residenza né l'allacciamento a pubblici servizi in relazione all'immobile medesimo e gli atti emessi in violazione di tale divieto sono nulli a tutti gli effetti di legge.[…]»
– che l’immobile sito nel Comune di …………………………………………….………………………………( …………..) in via ……………………………………………………..……….. al numero civico ……..…. presso cui è/sono dimorante/i  abitualmente la/le seguente/i persona/e:
COGNOME E NOME	
DATA DI NASCITA	
LUOGO DI NASCITA	

	

	

	

	

è di proprietà o in diritto di godimento del/della sottoscritto/a;
-	Di aver concesso  a titolo gratuito  l’occupazione dello stesso da parte della/delle suddetta/e persona/e.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data______________________	
	IL/LA DICHIARANTE________________________________	

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000.

	- SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO -	

Timbro

     VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza   	

                ____________________, lì ____________________                            IL DIPENDENTE ADDETTO		

                  	                                     ___________________________	

	- SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO -	

	         Allegato alla presente fotocopia documento di identità n. ________________________________	
	         rilasciato il ________________________ da __________________________________________